KDI 제공건강보험 재정지출 증가세를 완화하도록 행위별 수가제 중심의 건강보험 수가체계를 보완하고, 더 나아가 재정지출 요인에 대한 평가 체계를 정립해야 한다는 국책연구기관의 조언이 나왔다.
한국개발연구원(KDI)은 21일 KDI 포커스 '건강보험 지출 증가 요인과 시사점'에서 "보험료 인상 및 국고지원 확대를 통한 건강보험 재정 관리가 점차 한계에 직면하고 있어 지출 효율화가 필요하다"며 이처럼 주장했다.
KDI에 따르면 한국의 전체 보건의료 재화 및 서비스에 지출한 금액을 뜻하는 경상의료비는 2009년 GDP(국내총생산) 대비 5.9%에서 2022년 9.4%에 급증해 OECD(경제협력개발기구) 평균(9.2%)을 넘어섰다.
하지만 건강보험 재정을 지출 수준에 따라 수입을 결정하고 있어 재정 지속성이 위기에 처할 수 있다. 국고 지원, 재정수입 확충으로 임시처방을 했을 뿐, 저성장 국면과 인구 고령화 등으로 악화된 재원 마련 여건을 감안하면 건강보험의 재정이 한계에 직면하고 있다는 지적이다.
KDI 제공그런데 코로나19 충격이 있기 전인 2009년~2019년 1인당 건강보험 진료비 지출을 살펴보면 물가상승분을 감안할 때 28.0% 증가했는데, 의료서비스 가격 요인의 기여도가 76.7%, 의료서비스 이용량(수량 요인)은 14.6%에 달했다. 반면 고령화 등 인구구조 변화(인구 요인)은 8.6%에 그쳤다.
또 해당 기간 동안 모든 연도에서 가격 요인의 증가가 건강보험 진료비 지출 증가에서 차지하는 비중이 가장 크고, 가격 요인의 기여도가 갈수록 커져서 2015년 이후부터 70%를 넘어섰다. 반면 인구요인은 오히려 2012년 이후 영향이 점차 축소돼 10% 내외를 오갔다.
이를 KDI는 "고령화에 기인한 인구구조의 변화가 건강보험 재정지출 증가로 이어지는 요인임은 사실"이라면서도 "의료서비스의 가격·이용 증가 정도에 비해서는 상대적으로 제한적인 영향을 미쳤다"고 요약했다.
KDI 제공더 나아가 KDI는 입원서비스와 외래서비스를 비교할 때 둘 다 가격 요인의 기여도가 확대됐지만, 특히 2012년 이후 외래서비스 가격 요인의 영향력이 가파르게 늘었다고 봤다.
이에 대해 KDI는 "고비용의 의료서비스 이용 증가, 진료 강도의 변화, 수가의 상승 등이 영향을 미칠 수 있다"며 "수가 인상의 차이 또한 외래서비스 가격 요인이 상대적으로 높은 기여도를 나타내는 현상을 설명하는 요인으로 작용할 가능성이 있다"고 분석했다.
반면 수량 요인의 기여도는 외래서비스와 입원서비스 모두에서 하락해서 입원서비스의 수량 요인 기여도는 2015년 37.7%에서 2019년 24.2%로 꾸준히 줄어들 정도로 입원객이 줄었다.
KDI 제공의료기관 별로 나놔봐도 가격 요인 기여도는 증가하고, 수량 요인은 감소한 것으로 확인됐다. 실제로 2009년 대비 건강보험 진료비 지출이 증가한 데 대해 2019년 이른바 '동네 병원'인 의원급 의료기관의 가격 요인 기여도 24.9%로 가장 컸고, 이어 상급종합병원 가격 요인(17.0%), 종합병원급 의료기관 가격 요인(14.6%)이 주요 원인으로 꼽혔다.
반면 수량 요인의 기여도는 2012년 이후부터 하락했고, 특히 의원급 의료기관과 상급종합병원에서 두드러졌다.
KDI 제공물론 2019년 기준 65세 이상 인구 1인당 건강보험 진료비 지출이 증가한 경우 인구 요인의 기여도가 44%에 달했지만, KDI는 "고령 인구의 건강보험 진료비 지출에서도 최근 가격 요인의 기여 정도가 확대되고 있다"고 지적했다. 특히 2017년 이후에는 가격 요인의 기여도가 인구 요인의 기여도를 상회해 이 역시 가격 요인이 가장 큰 원인으로 꼽혔다.
또 고령 인구 중 비교적 젊은 65~69세 인구의 경우 의료서비스 이용량이 감소하면서 수량 요인에 따른 건강보험 진료비 지출이 2012년부터 감소하고 있고, 70~74세 역시 2017년부터 이용량이 줄었다.
시차를 두고 의료서비스 이용량 감소 추세가 확대된 데 대해 KDI는 "더 건강하고 의료서비스 이용 행태에 차이가 있는 세대가 본격적으로 노인 세대로 진입해 전체 고령 인구의 구성에 변화가 나타난다면 전기 고령층의 건강보험 진료비 지출 증가는 더욱 둔화될 수 있다"며 '건강한 고령화'의 가능성을 제시했다.
이처럼 건강보험 재정지출 증가를 가격 요인, 특히 의원급 의료기관의 가격 요인이 주도한 데 대해 KDI는 "의료서비스 항목별로 이미 설정된 가격을 책정·지급하는 현재의 행위별 수가제 하에서는 의료서비스 공급자가 진료량 및 진료행위를 스스로 통제할 유인이 많지 않다"며 행위별 수가제를 보완해야 한다고 강조했다.
KDI는 "의원급 의료기관은 경증 및 만성질환 환자를 대상으로 치료 및 예방과 관리를 수행하는 일차의료 '주치의'의 역할을 확대해 나가야 한다"며 "증가하는 만성질환 대응을 위해 의원급 의료기관에 대해 예방 및 관리의 포괄적인 기능에 대한 보상과 지속적 환자 관리에 따른 성과 보상이 가능하도록 묶음 지불제도 및 성과기반 보상제도를 활용해 행위별 수가제 중심의 지불제도를 보완할 필요가 있다"고 제안했다.
더 나아가 "건강보험 진료비 지출에 영향을 미치는 주요 요인들에 대한 평가를 정례화하고, 평가 결과에 근거해 지출 관리 방안을 마련하는 과정을 공식화해야 한다"며 "또한 건강보험 재정지출 평가의 공식화를 건강보험 재정 운영에 대한 정보 공개 강화 및 재정 운영의 책임성 강화의 수단으로 활용할 필요가 있다"고 주장했다.