연합뉴스정부가 건강보험 거짓·부당청구에 대한 현지조사와 처분을 강화한다. 자율시정 제도와 신고포상금 확대 등 제도 개선도 함께 추진한다.
보건복지부는 23일 요양급여비용 거짓·부당청구 관리를 전반적으로 강화한다고 밝혔다.
거짓·부당청구란 속임수나 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 행위를 말한다. 거짓청구는 실제로 하지 않은 진료행위를 한 것처럼 속여 진료비를 받는 것으로, 적발된 전체 부당청구 금액의 약 30%를 차지한다.
주요 적발 사례로는 △입원·내원일수 부풀리기 △비급여 진료 후 진료비 이중청구 △실제로 실시하지 않은 행위나 약제비 청구 등이 있다.
복지부는 현재 연평균 540개소를 대상으로 정기조사를 실시하고 있다. 올해 하반기에는 조사 인력을 확대해 거짓·부당청구 가능성이 높은 유형을 중점 분석하는 기획조사도 추가로 실시할 계획이다. 건강보험심사평가원에는 인공지능(AI) 기반 부당청구 감지시스템 구축도 추진한다.
적발된 기관에 대한 처분도 강화한다. 부당이득금 환수와 함께 최대 1년간 업무정지를 부과한다. 과징금은 총 부당금액의 최대 5배까지 부과할 수 있다. 부당금액이 20억 원일 경우 과징금은 최대 100억 원이며, 환수금까지 합산하면 총 120억 원을 징수할 수 있다.
거짓청구가 확인된 기관은 고발 조치하며, 거짓청구 금액이 1500만 원 이상이거나 거짓청구 비율이 20% 이상인 기관은 위법 사항을 국민에게 공개한다.
단순 실수로 잘못 청구한 경우에는 자율점검을 통해 부당이득금만 환수하고 행정처분은 면제한다. 사전 예방 교육·홍보도 확대한다. 지난해 시행한 사전 예방 활동으로 대상 기관의 36.6%에서 청구 행태가 개선된 바 있다.
신고포상금 제도도 강화됐다. 2024년 12월 개정을 통해 신고인 유형과 관계없이 포상금 상한액을 최고 30억 원으로 높였다. 기존에는 일반인 500만 원, 내부 종사자 20억 원으로 차등 적용해왔다.
복지부 권병기 건강보험정책국장은 "요양기관이 스스로 개선할 수 있는 기회를 부여하고, 건전한 청구 문화에 기여한 모범적 요양기관에 대해서는 요양급여비용 심사 단계에서 인센티브를 제공하는 방안을 적극 추진하겠다"고 밝혔다.