스마트이미지 제공의료비 중 건강보험법상 본인부담 상한액을 초과한 금액은 실손보험 가입자가 보험사로부터 받을 수 없다는 취지의 대법원 첫 판단이 나왔다.
18일 법조계에 따르면 대법원 1부(주심 서경환 대법관)는 최근 김모씨가 현대해상화재보험을 상대로 낸 보험금 청구 소송 상고심에서 원고 승소로 판결한 원심을 파기환송했다.
김씨가 2008년 11월 가입한 현대해상 보험약관에는 "국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료, 입원 관련 비용, 수술비 비용 전액을 보상한다"는 내용이 담겼다. 그는 2021년 8월부터 그해 10월까지 한방 병원에 입원해 도수치료와 체외충격파 등을 십수차례 받고 보험금 지급을 청구했다. 하지만 보험사는 청구금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과한 111만원의 지급을 거부했다.
2004년 도입된 본인부담상한제는 일정 기준을 초과한 의료비에 대해 건강보험공단이 차액을 돌려주는 제도다. 금융감독원은 2009년 10월 본인부담금상한제로 추후 공단에서 환급받을 수 있는 금액은 보험사가 보상하지 않아도 된다는 보험 표준약관을 만들었다.
문제는 김씨처럼 금감원 약관 이전에 실손보험에 가입한 경우다. 김씨는 현대해상을 상대로 보험금 청구 소송을 제기했고 1·2심 판단은 엇갈렸다. 1심은 보험사 손을 들어줬지만, 2심은 "약관 내용이 모호하다면 보험 가입자에게 유리하게 해석해야 한다"며 원고(김씨) 승소로 판결했다.
대법원은 "이 사건 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따르면 요양급여 중 본인이 최종 부담하는 부분을 담보한다고 보는 것이 타당하고 본인부담상한액을 초과해 환급받은 부분은 보상 대상이라고 할 수 없다"며 김씨가 승소한 원심을 뒤집었다.
대법원 관계자는 "본인부담상한액을 넘는 금액을 피보험자 부담이라고 보기 어려워 보상 대상에서 제외한다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라고 설명했다