내년 7월에 출시되는 '4세대 실손의료보험'은 비급여 이용에 따라 보험료가 올라가고 내려가게 설계된다. 이른바 보험료 차등제가 적용되는 것이다. 기존에 가입했던 실손보험에는 적용되지 않는다. 다만 원하는 경우 보험료 차등제가 적용되는 새로운 상품으로 계약을 전환할 수 있다. 하지만 자기부담금이 늘고 보장 내용이 달라질 수 있으므로 본인의 건강상태, 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져봐야 한다.
실손보혐료 개편 방안에 대한 금융위원회의 설명을 일문일답으로 정리해봤다.
(자료=금융위원회 제공)
- 보험료 차등제 적용 방식은?= 보험료 갱신 전 12개월 동안의 '비급여' 지급보험금을 기준으로 다음 해 비급여 보험료가 결정된다. 또 보험금 지급(사고) 이력이 1년마다 초기화된다. 이를테면 2019년은 무사고로 보험금 받은 게 없다면 다음해인 2020년 보험료는 5% '할인'된다. 하지만 2020년 사고로 인해 100만원 이상 150만원 이하의 보험금을 받았다면 100%, 150만원~300만원이면 200%, 300만원 이상이면 300% 보험료가 '인상'된다.
- 기존 실손보험 가입자도 보험료 차등제가 적용되나?= 보험료 차등제는 기존 가입한 상품에는 적용되지 않는다. 내년 7월에 출시되는 '4세대 실손' 상품에 신규 가입한 소비자에게만 적용된다. 다만 기존 상품 가입자는 새로운 상품으로 게약 전환을 할 수 있다. 계약 전환을 위해 별도 심사가 필요한 경우에만 제한적으로 열거하고 그 외의 경우에는 모두 무심사로 전환 가능한 방안을 검토 중이다.
- 의료 이용량이 많다고 보험료를 할증하는 것은 불합리하다는 지적이 있다.= 필수적 치료 목적의 '급여'에 대해서는 보험료 차등제를 적용하지 않는다. 의학적 필요성이 낮은 진료 항목 위주로 구성되고 선택적 의료 성격이 있는 '비급여'에만 적용한다.
- 비급여 의료 이용량이 많은 고령층 등의 보험료 부담이 커진다는 지적도 있다.= 노인장기요양보험법상 장기요양급여 대상자와 암 등 중증 질환자처럼 국민건강보험법상 산정 특례 대상자는 보험료 차등제 적용에서 제외했다. 보험료 상승이 부담되는 고령층이라면 보험료 차등제가 적용되지 않는 노후실손의료보험(50∼75세 가입 가능)에 가입하는 방안도 고려해 볼 수 있다. 유병력자 실손의료보험 역시 의료 이용량이 많을 수밖에 없고 일반 실손보험과 상품구조가 다르므로 보험료 차등제를 적용하지 않는다.
- 새로운 상품은 보장범위와 보장한도 등이 축소되는 것 아닌가.= 주계약(급여)과 특약(비급여)에 모두 가입하면 보장범위 및 보장한도 측면에서 종전과 같게 대다수 질병·상해 치료비를 보장받을 수 있다. 질병·상해에 따른 입원과 통원의 연간 보장한도를 기존과 유사하게 1억원 수준(급여 5천만원, 비급여 5천만원)으로 책정했다.
- 보장내용 변경 주기(재가입 주기)가 15년에서 5년으로 줄었다. 재가입 주기(5년)마다 보장 내용이 축소되면 소비자에게 불리한 것은 아닌가.
= 재가입 주기를 축소한 것은 국민건강보험과 연계성을 고려해 실손의료보험이 의료 환경과 제도 변화에 부합해 시의성 있게 보장내용 등을 바꾸기 위해서다. 재가입 주기 단축으로 특정 질환을 신속하게 보장대상에 포함될 수 있어 기존 가입자도 혜택을 받을 수 있다.
(그래픽=김성기 기자)
- 단체 실손보험에도 보험료 차등제가 도입되나.= 적용되지 않는다. 보험기간이 1년이고 보험계약자가 매년 보험회사를 바꿔가며 계약 체결이 가능한 단체 실손보험의 구조적 특성 때문이다.
- 현재 운영되는 '2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인' 제도는 어떻게 되나.= 유지된다. 보험료 차등제와 2년 연속 무사고자 보험료 할인 제도는 독립적으로 운영되므로 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인에 더해 보험료 차등제에 따른 위험 보험료 추가 할인을 받는다.
- 비급여 보장 특약에만 가입할 수도 있나.= 급여 보장이 기본 계약이므로 특약만 가입하는 것은 불가능하다.
- 기존 신(新) 실손보험의 경우 3대 특약(도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 자기공명영상장치(MRI))을 선택적으로 가입할 수 있었는데 이를 비급여 상품에 통합·운영하면 원하지 않는데도 가입하는 사람이 생길 수 있지 않나.= 기존 신(新) 실손 가입자 대부분(99.6%)이 3대 특약을 함께 가입하고 있는 상황을 고려할 때 이번에 개편되는 실손 상품이 소비자 선택권을 제한한다고 보기는 어렵다. 3대 비급여는 기존 신(新) 실손 대비 새로운 실손에서 상대적으로 더 저렴한 가격으로 제공되기 때문에 소비자 보호 측면에서도 통합·운영하는 것이 더 바람직하다.