이대목동병원 신생아 집단사망이 이들에게 투여된 지질영양주사제의 오염 때문이라는 역학조사결과가 나왔다.
질병관리본부(이하 질본)는 25일 지질영양주사제 오염이 신생아 사망과 역학적 개연성이 있다고 밝혔다.
역학조사 결과 지질영양주사제에서 숨진 신생아에게서 검출된 것과 같은 유전자형과 항생제 내성을 가진 시트로박터 프룬디 균이 나왔다.
이는 지질영양제를 투여받은 신생아의 사망 위험 간 연관성과 인과성이 있는 것으로 판단된다고 질본은 밝혔다.
질본은 지질영양주사제 외에 다른 환경검체 일부에서도 균이 검출됐으나 사망과 관련성이 낮으며 폐기나 수거 등의 과정에서 오염됐을 것으로 추정했다.
지질영양주사제의 오염 경로와 관련해 질본은 원제품이 오염됐을 가능성은 없으며 주사제 투여단계 보다는 주사제 준비단계에서 오염됐을 가능성 있다고 밝혔다.
질본은 원제품 오염 가능성이 없다는 근거로 최근 1년간 이대목동병원에 납품된 것과 같은 시중 유통 지질영양주사제와 수액세트 원제품에 대한 무균시험 검사결과 음성이었다는 점을 들었다.
또 숨진 신생아 4명과 지질영양주사제에서 유전자형과 항생제 내성형이 동일한 균이 검출돼 같은 오염원과 공통된 감염경로를 가지고 있을 가능성이 높다고 봤다.
때문에 지질영양주사제를 동시에 나누는 준비단계에서 오염됐을 가능성이 높다는게 질본의 설명이다.
질본은 앞으로 전국의료 관련감염 감시체계를 신생아 중환자실로 확대하고, 신생아 중환자실에 특화된 감염관리지침 개발, 감염예방관리 교육 강화 등 감염 관리를 강화하겠다고 밝혔다.